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Plusieurs catégories de maladies peuvent être prises en charge à 100% par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM). Il s’agit des affections qui comportent un traitement prolongé et une thérapeutique particulièrement coûteuse, inscrites sur une liste de 30 affections de longue durée (ALD 30), établie par décret.

Une personne atteinte d’une maladie inscrite sur la liste ALD 30, ou d’une affection dite  » hors liste  » (ALD 31), ou de plusieurs affections entraînant un état pathologique invalidant (ALD 32) peut bénéficier de l’exonération du ticket modérateur

Liste des 30 ALD

• Accident vasculaire cérébral invalidant.
• Aplasie médullaire et autres cytopénies chroniques.
• Artériopathies chroniques avec manifestations ischémiques.
• Bilharziose compliquée.
• Insuffisance cardiaque grave, cardiopathies valvulaires graves, troubles du rythme graves, cardiopathies congénitales graves.
• Maladies chroniques actives du foie et cirrhoses.
• Déficit immunitaire primitif grave nécessitant un traitement prolongé, infection par le virus de l’immuno-déficience humaine (VIH).
• Diabète de type 1 et diabète de type 2.
• Formes graves des affections neurologiques et musculaires (dont myopathie), épilepsie grave.
• Hémoglobinopathies, hémolyses, chroniques constitutionnelles et acquises sévères.
• Hémophilies et affections constitutionnelles de l’hémostase graves.
• Infarctus coronaire.
• Insuffisance respiratoire chronique grave.
• Maladie d’Alzheimer et autres démences.
• Maladie de Parkinson.
• Maladies métaboliques héréditaires nécessitant un traitement prolongé spécialisé.
• Mucoviscidose.
• Néphropathie chronique grave et syndrome néphrotique primitif.
• Paraplégie.
• Périarthrite noueuse, lupus érythémateux aigu disséminé, sclérodermie généralisée évolutive.
• Polyarthrite rhumatoïde évolutive grave.
• Affections psychiatriques de longue durée.
• Rectocolite hémorragique et maladie de Crohn évolutives.
• Sclérose en plaques.
• Scoliose structurale évolutive (dont l’angle est égal ou supérieur à 25 degrés) jusqu’à maturation rachidienne.
• Spondylarthrite ankylosante grave.
• Suites de transplantation d’organe.
• Tuberculose active, lèpre.
• Tumeur maligne, affection maligne du tissu lymphatique ou hématopoïétique.

NB : L’hypertension artérielle sévère ne fait plus partie des ALD depuis le décret du 24 juin 2011

Liste des affections de longue durée hors liste 31

Les affections hors liste, dite « ALD 31 » sont des pathologies sévères de forme évolutive ou invalidante, qui ne sont pas inscrites sur la liste des ALD 30, mais qui comportent un traitement prolongé d’une durée prévisible supérieure à 6 mois et une thérapeutique particulièrement coûteuse. Il s’agit par exemple d’une malformation congénitale des membres, d’épisodes d’embolies pulmonaires à répétition, de la maladie de Paget, d’une dégénérescence maculaire liée a l’âge (DMLA), d’un asthme….

ALD 32

L’ALD 32 concerne les personnes atteintes de « polypathologies », c’est à dire de plusieurs affections caractérisées qui entraînent un état pathologique invalidant et qui nécessitent des soins d’une durée supérieure à 6 mois. Il s’agit par exemple d’une personne atteinte de cécité qui souffre également des séquelles d’une fracture de hanche la limitant dans ses déplacements.

Liste des affections psychiatriques longue durée

Trois critères médicaux doivent être réunis pour ouvrir le droit à l’exonération du ticket modérateur dans le cadre de l’ALD 23 dite « Affections psychiatriques de longue durée » : le diagnostic de l’affection, son ancienneté et ses conséquences fonctionnelles dans la vie quotidienne en relation directe avec l’affection. L’exonération initiale est accordée pour une durée de 5 ans, renouvelable.

Les pathologies retenues doivent avoir une ancienneté de plus d’un an au moment de la demande (le médecin traitant doit fournir des repères chronologiques sur l’histoire de l’affection) :

• Les psychoses comme la schizophrénie et les troubles délirants persistants ;
• Les troubles de l’humeur récurrents ou persistants (troubles bipolaires ou troubles dépressifs) ;
• Les déficiences intellectuelles et les troubles graves du développement durant l’enfance (retard mental, psychoses infantiles déficitaires, autisme, TED…) ;
• Les troubles névrotiques sévères et les troubles graves de la personnalité et du comportement (troubles anxieux graves, phobies, TOCs, états limites, troubles profonds de la personnalité…) ;
• Les troubles du comportement alimentaire (anorexie mentale).

En revanche, les troubles psychotiques aigus et transitoires (bouffées délirantes isolées), l’épisode dépressif isolé, ou la réaction aiguë à un facteur de stress ne relèvent pas de l’exonération du ticket modérateur.

Maladies orphelines et maladies rares

Une maladie rare ou orpheline est considérée comme telle lorsqu’elle est chronique, évolutive, met en jeu le pronostic vital et peut entraîner différents types de handicaps. Même s’il n’existe pas d’ALD spécifique pour chacune d’entre elles, la majorité de ces maladies font partie directement ou indirectement des 30 affections longue durée ou bien elles peuvent être considérées au titre de l’ALD 31 ou 32.

Bénéficier d’une ALD

« Si vous pensez pouvoir bénéficier d’une ALD, renseignez-vous auprès de votre médecin traitant. Si c’est le cas, vous devez impérativement respecter le parcours de soins coordonnés afin d’obtenir un remboursement optimal des frais de santé inhérents à votre affection » conseille le Dr Claire Lewandowski, médecin spécialisé en médecine générale.